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虫歯治療などで通われている歯科医院
1. 最も気になる所はどこですか？
2. 矯正治療の結果、どのようになったら良いと思いますか？
3. どなたが歯並び・口元を気にされていますか？
回答なしご本人親子とも親のみ
4. 口を開け閉めする時に、顎（顎関節）に違和感がありますか？
回答なしあるない
1. 指しゃぶりはありましたか？
回答なしいいえ今もしている以前はしていた(才頃まで)
2. 口唇を噛んだり、吸う癖はありますか？
回答なしはいいいえ
3. その他
1. 矯正治療による抜歯の希望はありますか？
回答なし必要ならばしてもよいしたくない
2. 矯正装置の希望はありますか？
回答なし表側矯正裏側矯正マウスピース型矯正
1. アレルギーはありますか？
2. よく鼻は詰まりますか？
3. 頭や顎を強く打ったことがありますか？
4. 乳歯の虫歯は多かったですか？
5. その他、内科的疾患等があればご記入ください。
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